悪性消化管閉塞に対する金属ステント留置術

高度医療

悪性消化管閉塞に対する金属ステント留置術(EMS)

胆嚢がん・胆管がんのステント治療と手術

病状に応じて胆管ステントを使い分ける

胆管は肝臓でつくられた胆汁を十二指腸まで運ぶ管のことです。肝臓の中を走行する細い胆管は合流しながら徐々に太くなり、左右の胆管（左右肝管）となります。そして、1 本の胆管（肝外胆管）となり、十二指腸乳頭部につながっています。胆管と合流する胆嚢管という細い管を介して、胆汁を一時的にためておき、濃縮する袋が胆嚢です。肝内外胆管と胆嚢、十二指腸乳頭部をあわせて胆道と呼びます（図１）。

胆道の上皮から発生した悪性腫瘍が胆道がんです。胆嚢がんは自覚症状に乏しいのですが、胆管がんや乳頭部がんでは胆汁の排泄障害が起こるため、閉塞性黄疸（胆汁うっ滞が原因となる黄疸）や胆管炎（胆管の細菌感染）といった症状が認められます。国内では、１年に約２万人が胆道がんを発症し、約１万８千人が死亡しています。

胆道がんの治療は基本的には手術が第一選択となります。手術前に閉塞性黄疸や胆管炎が認められる場合は、ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）という検査を行い、胆管の閉塞部に胆管ステントを挿入し、胆道ドレナージ（胆管にたまった胆汁を排出）を行います。ERCP とは胆管の十二指腸への出口である十二指腸乳頭へ内視鏡の中を通して造影チューブ（カニューラという細い管）を挿入し、その先端から造影剤を注入して、胆管をＸ線撮影する検査です。

使用する胆管ステントの種類にはプラスチックステントとメタリックステント（金属製のステント）があります（写真１、２）。プラスチックステントは、径が細く閉塞しやすいのですが（開存期間／２～５か月）、容易に抜去や交換ができます。一方、メタリックステントは径が太く、閉塞しにくい（平均開存期間／５～ 10 か月）という特性があります。これらのステントを病状に応じて使い分けます。当院では年間400 件以上のERCP を実施、70 件以上の胆管ステント治療を行っています（2013〈平成25〉年１月～2014 年９月胆管ステント128 件）。

下部消化管ステントとは？

腸閉塞とは、小腸や大腸が何らかの理由で詰まり、排便や排ガスが停止する病気です。大腸悪性腫瘍でも腫瘍が大きくなったり、腸管外から腸が圧迫されることで腸閉塞の原因となります。対応が遅れると腸管に穴が開いてしまい、腹膜炎に進行することもある緊急性疾患です。

これまでは大腸悪性腫瘍による腸閉塞に対して、鼻や肛門からイレウス管（腸液を管を通して体外へ排泄する管）を挿入し、腸管内の圧力を下げていました。

または緊急で手術を行い、一時的に人工肛門を造り、腸管の圧力を下げてから腫瘍切除の方針を取っていました。しかし、イレウス管の管理は煩雑で、食事も摂れず、緊急手術の場合も状態の悪い患者さんには体への負担が大きいものです。

イレウス管から解放され、生活の質が向上

そして2012（平成24）年１月、大腸の悪性消化管狭窄に対する下部消化管ステント留置術が保険適用となりました。下部消化管ステントは腸管に留置する長さ６～ 10cm、口径20mm ほどの金属製の管で、腸管を内側から広げることでたまった腸液や便を迅速に排泄させ、食事摂取も可能となります。

2012 年１月～ 2015 年３月に下部消化管ステント留置術を42 例行っています。そのうち手術となった症例は25 例で、手術とならなかった症例は17 例でした。手術群25 例では手術までの待機日数は平均14 日で、３例は一時退院が可能でした。非手術群では化学療法が３例、緩和ケア症例は13 例でした（死亡１例）。緩和ケア症例で経過を追えた患者さんでステントトラブルはありませんでした。

下部消化管ステント留置で食事摂取も可能になり、イレウス管から解放され、また長期留置も可能で、手術までの一時帰宅や、緩和ケアの患者さんの生活の質の向上に寄与できるものと考えます。

岩手県立中央病院

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